SKCK Online

DATA PRIBADI

Nama Lengkap (wajib) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Agama (wajib) :
Jenis Kelamin : Status :

Jenis Identitas :Kewarganegaraan :

Nomer Identitas :
No. Kartu Keluarga :
Alamat (wajib) :
Kecamatan :
Kelurahan (wajib) :
Pekerjaan :
No Hp/Telepon (wajib) :
Email (wajib) :

DATA KELUARGA

DATA Suami/Istri

Nama Lengkap (wajib) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Jenis Kelamin : Agama (wajib) : Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

DATA BAPAK KANDUNG

Nama Lengkap (wajib) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Jenis Kelamin : Agama (wajib) : Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

DATA IBU KANDUNG

Nama Lengkap (wajib) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Jenis Kelamin : Agama (wajib) : Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

DATA SAUDARA KANDUNG

1. Nama Lengkap (wajib) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Jenis Kelamin :

2. Nama Lengkap (wajib) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Jenis Kelamin :

3. Nama Lengkap (wajib) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Jenis Kelamin :

RIWAYAT PENDIDIKAN

SD : Tahun Tamat :
SMP : Tahun Tamat :
SMA : Tahun Tamat :
D1 : Tahun Tamat :
D3 : Tahun Tamat :
S1 : Tahun Tamat :
S2 : Tahun Tamat :
S3 : Tahun Tamat :

PERKARA PIDANA

1. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana?

2. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial lainnya?


3. Pernakah Anda Keluar Negeri?

Surat Keterangan ini akan digunakan untuk

Reset
* Keterangan: Petugas Akan Menhubungi untuk proses selanjutnya.