SKCK Online DATA PRIBADI Nama Lengkap (wajib) : Tempat/Tanggal Lahir : / Agama (wajib) : ---IslamKhatolikProtestanBudhaHinduKong Hu Chu Jenis Kelamin :Laki-LakiPerempuan Status :KawinTidak Kawin Jenis Identitas :---KTPSIMPasporKewarganegaraan :WNIAsing Nomer Identitas : No. Kartu Keluarga : Alamat (wajib) : Kecamatan : Kelurahan (wajib) : Pekerjaan : No Hp/Telepon (wajib) : Email (wajib) : DATA KELUARGA DATA Suami/Istri Nama Lengkap (wajib) : Tempat/Tanggal Lahir : / Jenis Kelamin :Laki-LakiPerempuan Agama (wajib) : IslamKatholikProtestanBudhaHinduKong Hu Chu Kewarganegaraan : WNIAsingKeturunan Pekerjaan : DATA BAPAK KANDUNG Nama Lengkap (wajib) : Tempat/Tanggal Lahir : / Jenis Kelamin :Laki-lakiPerempuan Agama (wajib) : IslamKatholikProtestanBudhaHinduKong Hu ChuKewarganegaraan : WNIAsingKeturunan Pekerjaan : DATA IBU KANDUNG Nama Lengkap (wajib) : Tempat/Tanggal Lahir : / Jenis Kelamin :Laki-lakiPerempuan Agama (wajib) : IslamKatholikProtestanBudhaHinduKong Hu Chu Kewarganegaraan : WNIAsingKeturunan Pekerjaan : DATA SAUDARA KANDUNG 1. Nama Lengkap (wajib) : Tempat/Tanggal Lahir : / Jenis Kelamin :Laki-lakiPerempuan 2. Nama Lengkap (wajib) : Tempat/Tanggal Lahir : / Jenis Kelamin :Laki-lakiPerempuan 3. Nama Lengkap (wajib) : Tempat/Tanggal Lahir : / Jenis Kelamin :Laki-lakiPerempuan RIWAYAT PENDIDIKAN SD : Tahun Tamat : SMP : Tahun Tamat : SMA : Tahun Tamat : D1 : Tahun Tamat : D3 : Tahun Tamat : S1 : Tahun Tamat : S2 : Tahun Tamat : S3 : Tahun Tamat : PERKARA PIDANA 1. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana? PernahTidak Pernah 2. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial lainnya? PernahTidak Pernah 3. Pernakah Anda Keluar Negeri? Surat Keterangan ini akan digunakan untuk Reset * Keterangan: Petugas Akan Menhubungi untuk proses selanjutnya.